Sağlık Sigortasında Tıbbi Rapor İnceleme Talep Dilekçesi | TTK 1518

Sağlık sigortasında tıbbi rapor inceleme talep dilekçesi, sigortacının ifa yükümlülüğünü incelerken aldığı belirli rapor hakkında, ilgili kişinin seçtiği doktora bilgi ve rapor üzerinde inceleme imkânı verilmesi için hazırlanır. Açık kanun maddesi TTK 1518/1’dir. İncelenecek rapor, teminat kapsamındaki hastalığın gerçekleşip gerçekleşmediği veya tıbbi tedavi uygulanmasının gerekliliği konusunda alınmış olmalıdır. Başvuru, raporu, sigorta dosyasını ve belirlenen doktoru somut bilgilerle tanımlar.

Madde, ilgili kişinin veya kanuni temsilcisinin istemi üzerine bunların belirlediği doktora bilgi ve inceleme imkânı verilmesini düzenler. Bu örnek, kendi sağlık sigortası dosyasındaki ilgili kişinin doğrudan talebi içindir. Avukat veya kanuni temsilciyle başvuru yapılacaksa gerçek temsil dayanağı ayrıca gösterilir. Talep, sigortacıya sınırsız veri paylaşma izni vermek veya rapora bakmadan teşhis hakkında kesin hüküm kurmak için kullanılmaz.

Sigortacıdaki raporu seçilen doktorun inceleme hakkı nedir?

TTK 1518/1, sigortacının ifa yükümlülüğünü incelerken aldığı belirli tıbbi rapor hakkında bilgi ve inceleme hakkı verir. Hakkın kullanılmasında talebi ilgili kişi veya onun kanuni temsilcisi yapar; inceleme imkânı bunların belirlediği doktora sağlanır. Dilekçede bu kişilerin görevleri açık yazılır. Raporu inceleyecek doktorun sigortacı tarafından seçilmesi gerektiği sonucu kanun metninden çıkarılmaz. İlgili kişinin belirlediği doktor somut olarak tanımlanır.

Kanun iki inceleme konusunu gösterir: teminat kapsamındaki hastalığın gerçekleşip gerçekleşmediği ve tıbbi tedavi uygulanmasının gerekliliği. Sigortacının bu konularda aldığı rapor talebin merkezindedir. Poliçenin fiyatlandırmasına ilişkin bütün şirket belgeleri veya başka kişilerin tıbbi dosyaları bu başvuru kapsamı gibi yazılmaz. Hangi ödeme ya da provizyon değerlendirmesinde hangi raporun kullanıldığı belirtilir. Belirli rapor bilinmiyorsa mevcut cevaptaki referans ve dosya kaydı üzerinden tanımlanması istenir.

TTK 1520/2, 1518. maddeye aykırı sözleşme şartlarını geçersiz sayar. Bu hüküm dilekçenin hukuki dayanağına eklenir. Sigortacı poliçe kaydını gerekçe göstererek bilgi ve inceleme imkânını reddetmişse bu kaydın kanuni hakla ilişkisi açıklanmalıdır. Başvuru yalnız genel memnuniyetsizlik metni olarak bırakılmaz; ilgili rapor, seçilen doktor ve istenen erişim açıkça gösterilir. Kanuni hakkın kapsamı korunarak somut uygulama talep edilir.

İncelenecek tıbbi rapor başvuruda nasıl tanımlanır?

Sigortacının cevap veya işlem belgesinde raporun tarihi, düzenleyeni, numarası veya inceleme konusu bulunuyorsa bunlar aynen kullanılır. Başvurucu yalnız “hakkımdaki bütün raporlar” demek yerine hangi dosyadaki hangi değerlendirmeyi incelemek istediğini belirtir. Raporun tam künyesi başvurucuda yoksa dosya numarası, sağlık hizmeti talebinin tarihi ve sigortacının rapora dayanan açıklaması gösterilir. Bilinmeyen rapor numarası uydurulmaz.

Bir değerlendirmede birden fazla rapor kullanılmışsa tarih sırası korunur. İlk rapor, ek rapor ve son değerlendirme farklı belgeler olabilir. Talep hangi belgelerin TTK 1518 kapsamındaki hastalık veya tedavi gerekliliği incelemesinde alındığını sorar. Başvurucunun elindeki hastane raporu ile sigortacının ayrıca aldığı rapor aynı belgeymiş gibi gösterilmez. Her kayıt kendi düzenleyeni ve tarihiyle tanımlanır.

Sigortacının ret veya kısmi karşılama yazısında yalnız kısa sonuç bulunması, raporun bütün teknik açıklamalarının başvurucuya verilmiş olduğu anlamına gelmez. Bu kısa yazı eklenir ve raporun seçilen doktora inceletilmesi istenir. Raporun bulunduğu ileri sürülmüş ama içeriği görülmemişse başvuruda raporun sonucu hakkında yeni tıbbi hüküm kurulmaz. Doktorun değerlendirmesi gerçek belgenin incelenmesinden sonra yapılır.

Provizyon talebi ile sonradan yapılan ödeme başvurusu farklı aşamalar olabilir. Dosya kaydı hangisine ilişkinse talep ona bağlanır. Henüz yapılmamış tedavi gerçekleştirilmiş gibi, henüz verilmemiş rapor alınmış gibi anlatılmaz. Birden fazla tedavi veya hastalık için ayrı dosyalar varsa numaraları karıştırılmaz. İnceleme istemi, sigortacının ifa değerlendirmesinde aldığı raporun doğru dosyayla eşleştirilmesini sağlar.

İlgili kişi ve belirlediği doktor hangi bilgilerle gösterilir?

Başvurucunun ilgili kişi sıfatı poliçe ve sağlık dosyasıyla ilişkilendirilir. Sigorta primini ödeyen kişi, adına rapor alınan kişiyle aynı olmayabilir. Başkası adına başvuran kişi yalnız primi ödediği için bütün sağlık belgelerini kendi dosyası gibi istemez. Kanuni temsilci başvuruyorsa temsilin kaynağı ve belgesi gösterilir. Profesyonel vekille yapılacak başvuru da gerçek yetki kaydıyla hazırlanır; sigortacı, temsil ve inceleyecek doktor bilgilerini ayırt edebilmelidir.

Doktorun adı, mesleki iletişim bilgisi ve ilgili kurumsal bağlantısı anlaşılır yazılır. Sadece bir hastanenin ticari unvanını belirtmek hangi doktorun seçildiğini göstermeyebilir. Belirlenen kişi açıkça tanımlanır ve sigortacının bilgi veya inceleme imkânını nasıl sağlayacağını bildirmesi istenir. Bu kayıtlar pratik erişim düzeni içindir; TTK 1518’de bulunmayan sabit branş veya tek kurum şartı bütün dosyalara eklenmez.

İlgili kişi kendi belirlediği doktoru bildirirken görüşmeyi ve iletişim kanalını gerçek kayıtla doğrular. Doktorun haberi olmayan bir randevu yapılmış gibi dilekçeye yazılmaz. Güvenli iletişim yöntemi, teslim veya inceleme zamanı sigortacı ve doktor arasında netleştirilir. Bir doktor değişikliği yapılacaksa yeni kişi ve değişiklik tarihi ayrı bildirilir. Eski ve yeni inceleme kaydının hangi kişiye ait olduğu dosyada izlenebilir tutulur.

Çocuk veya kanuni temsil gerektiren kişi adına talepte temsil belgesi özellikle önemlidir. Başvuru gerçek sıfatı açıklar; yalnız akrabalık ilişkisi bütün temsil yetkilerinin varlığı gibi yazılmaz. Bu örnek kanuni temsilci atama dilekçesi değildir. İlgili temsil kaydı dosyada mevcutsa eklenir; mevcut değilse uydurma karar veya dosya numarası oluşturulmaz. Doktor seçimi, başvuruyu yapan kişinin yetkisiyle birlikte açıklanır.

Bilgi ve rapor üzerinde inceleme talebi nasıl kurulmalıdır?

Başvuruda iki sonuç birlikte istenir: belirlenen doktora rapor hakkında bilgi verilmesi ve rapor üzerinde inceleme imkânı sağlanması. Yalnız sigortacının kısa ret gerekçesini yeniden göndermesi bu iki talebin tamamının karşılandığını otomatik göstermez. Erişim düzeni raporun konusu ve tam kimliğiyle eşleştirilir. Rapora bağlı teknik ekler varsa bunların inceleme açısından durumu açıklanır. Başvurucu gerçekte bulunmayan ekleri mevcut belge gibi adlandırmaz.

TTK 1518 metni bu maddede belirli bir genel günlük cevap süresi, bütün dosyanın ücretsiz kopyası veya herkesin kişisel erişimi şeklinde tek yöntem belirlemez. Bu nedenle dilekçede kanunda olmayan yedi günlük süre ve sınırsız belge teslimi hakkı üretilmez. Seçilen doktora bilgi ve inceleme imkânının fiilen nasıl verileceği yazılı sorulur. Elektronik erişim, yerinde inceleme veya sunulan başka yöntem gerçek imkânın sağlanıp sağlanmadığı bakımından değerlendirilir.

Verilecek bilgi yalnız belirli sigorta değerlendirmesiyle ilişkili olmalıdır. Başvurunun imzalanması, ilgisiz üçüncü kişilere sınırsız sağlık verisi paylaşımı talebi haline getirilmez. Doktorun kimliği ve güvenli iletişim kanalı kontrol edilir. Sigortacı hangi belgeyi ne zaman erişime açtığını kayda bağlar. İlgili kişi de talebinin hangi rapor ve dosyaya ilişkin olduğunu açık tuttuğunda işlem sınırı korunur.

Sağlık sigortasında tıbbi rapor inceleme talep dilekçesi örneği

TTK 1518 tıbbi rapor inceleme talebi Word dilekçesini indir. Örnek ilgili kişinin seçtiği doktora bilgi ve inceleme imkânı sağlanması içindir. Doktor, dosya ve rapor alanları gerçek kayıtlarla doldurulur. Hazırlık sayfası gönderilecek nüshadan çıkarılır.

Başvurunun teslimi ve doktorun erişimi nasıl kayda bağlanır?

İmzalı dilekçenin ve eklerin tam nüshası korunur. Sigortacıya gönderimde başvuru numarası, teslim tarihi ve içerik kaydı saklanır. Aynı işlem için farklı birimler kullanılmışsa gönderimler ayrı numaralanır. Başvuru, kamuya açık yorum veya sosyal medya alanına sağlık kayıtlarının yazılmasıyla yürütülmez. Doktora sağlanan kanal gerçek kişiyle doğrulanır; yanlış adrese gönderilmiş belge erişim tamamlandı diye kaydedilmez.

Sigortacı erişim randevusu veya elektronik inceleme imkânı sunarsa hangi raporun hangi sürümünün açıldığı belirtilir. Erişim bağlantısı çalışmıyorsa sorun ve tarih somut olarak bildirilir. Doktorun raporu inceleyemediği halde yalnız davet mesajı üzerinden hak karşılandı kabul edilmez. Belge eksikliği varsa inceleme konusuyla ilişkili eksik bölüm açıklanır. İncelemenin gerçekleştiği gün ve sunulan belgeler son dosya kaydına eklenir.

Sigortacının cevabında ne denetlenir?

Cevap önce seçilen doktorla, sonra ilgili raporla eşleştirilir. Başka dosyanın raporu veya yalnız genel poliçe şartı gönderilmişse TTK 1518 isteminin konusu karşılanmış sayılmaz. Sigortacı rapor almadığını söylüyorsa mevcut değerlendirme yazısındaki rapor referansıyla fark açıklanır. Başvurucu da yanlış dosya numarası veya doktor iletişim bilgisi vermişse gerçek kayıtla düzeltir. Tarafların açıklamasında olmayan rapor varmış gibi üretilemez.

Doktor raporu inceledikten sonra teknik görüşüyle sigortacının değerlendirmesi karşılaştırılır. Tıbbi sonuç doktor tarafından ilgili rapor ve kayıtlar üzerinden açıklanır. Bu hukuki başvuru örneği, hastalık teşhisi veya tedavi seçimi talimatı içermez. Teknik görüşün hangi belgeye dayandığı korunur. Daha sonraki ödeme itirazı hazırlanacaksa inceleme sonucunun gerçek bulguları, talep edilen bedel ve poliçe kapsamıyla ayrıca ilişkilendirilir.

Rapor inceleme istemi ödeme talebinden nasıl ayrılır?

TTK 1518 bilgi ve inceleme imkânına ilişkindir. Bu hakkın kullanılması sigortacının bütün tedavi giderlerini otomatik ödemesi sonucunu tek başına kurmaz. Poliçenin kapsamı, ilgili hastalık veya tedavi değerlendirmesi ve ödeme hesabı ayrı konulardır. Bu dilekçeye bedeli belirsiz sınırsız tazminat talebi eklenmez. İnceleme hakkı, sonraki uyuşmazlık için belirli raporun anlaşılmasını sağlar; maddi ödeme şartlarının yerine geçmez.

Hastaneden hasta dosyası veya tüm kişisel kayıtların alınması da farklı muhatap ve işlem gerektirir. Bu örneğin muhatabı sigortacıdır ve konusu onun ifa incelemesinde aldığı belirli rapordur. İlgili kişi, hastane belgesini sigortacı raporuyla karıştırmaz. Kanuni temsil, doktor seçimi ve rapor konusu net tutulduğunda başvuru tek hukuki amaca hizmet eder. Başka veri erişim veya tazminat işlemi gerekiyorsa kendi dayanakları ve talepleriyle ayrıca hazırlanır.

Sık sorulan sorular

Sigortacıdaki tıbbi rapor için kanun maddesi hangisidir?

TTK 1518/1’dir. Sigortacının ifa incelemesinde aldığı ilgili rapor hakkında belirlenen doktora bilgi ve rapor üzerinde inceleme imkânı verilmesini düzenler.

İnceleyecek doktoru kim belirler?

İlgili kişi veya onun kanuni temsilcisi belirler. Başvuruda doktorun kimliği ve gerçek mesleki iletişim bilgisi açıkça gösterilir.

Herhangi bir sigortacı belgesi bu talebe girer mi?

Madde hastalığın gerçekleşmesi veya tıbbi tedavi gerekliliği konusunda alınan rapora yöneliktir. İlgisiz şirket belgeleri veya başka kişilerin dosyaları aynı kapsamda yazılmaz.

Raporun tam numarası bilinmiyorsa ne yazılır?

Mevcut dosya, işlem ve sigortacının rapora atıf yaptığı kayıt gösterilir; raporun tanımlanması istenir. Bilinmeyen tarih veya numara uydurulmaz.

Yalnız kısa ret yazısı gönderilmesi yeterli midir?

Kısa yazı ile rapor hakkında bilgi ve inceleme imkânı farklı kayıtlar olabilir. Cevabın belirlenen doktora ilgili raporu inceleme olanağı sağlayıp sağlamadığı denetlenir.

TTK 1518 yedi günlük genel cevap süresi koyar mı?

Maddede bu genel süre yer almaz. Örneğe kanunda bulunmayan sabit günlük cevap veya erişim takvimi eklenmez.

Kanuni temsilci yerine yalnız akraba olmak yeterli midir?

Başka kişi adına talepte gerçek temsil dayanağı gösterilir. Yalnız akrabalık bütün temsil yetkilerinin varlığı diye yazılmaz.

Poliçe bu bilgi isteme hakkına aykırı şart koyabilir mi?

TTK 1520/2, 1518. maddeye aykırı sözleşme şartlarını geçersiz sayar. İlgili kayıt kanuni hakla birlikte incelenir.

Doktor incelemesi sigorta bedelini otomatik ödetir mi?

Hayır. TTK 1518 bilgi ve inceleme hakkıdır. Ödeme kapsamı ve hesap ayrı değerlendirilir; gerçek tıbbi görüş sonraki başvurunun belgesi olarak kullanılır.

Word dosyasının hazırlık sayfası gönderilir mi?

Hayır. Hazırlık sayfası başvurucunun belge kontrolüdür. İmzalı dilekçe ve numaralı gerçek ekler gönderilir.

Resmî kaynaklar ve site içi tamamlayıcı yazılar

Doğrudan kaynak Mevzuat Bilgi Sistemi Türk Ticaret Kanunu m.1518 ve m.1520/2’dir. İlk yayımlanma metni 14 Şubat 2011 tarihli Resmî Gazete, kurum PDF’si İstanbul Büyükşehir Belediyesi kanun dosyası üzerinden okunur. Başvuru gerçek rapor ve sağlık dosyası kayıtlarıyla tamamlanır.

Veri paylaşımıyla ilgili ayrı sorunlar için sağlık verilerinin izinsiz paylaşılması rehberi; farklı ödeme uyuşmazlığı için seyahat sağlık sigortasında hastane masrafı talebi; rapor belirleme gideri açısından makul sigorta inceleme giderlerinin ödenmesi dilekçesi incelenir. Bu başvurular TTK 1518 rapor inceleme istemiyle aynı işlem sayılmaz.

İnceleme yöntemi: Metin, ifa yükümlülüğünün incelenmesi, ilgili rapor, yetkili başvurucu ve belirlenen doktor unsurlarıyla hazırlanmıştır. Uydurma teşhis, rapor, erişim tarihi veya ödeme sonucu kullanılmamıştır. Tıbbi değerlendirme raporu inceleyen doktorun gerçek görüşüne bırakılmıştır.

Bakırcı & Keskin Hukuk Bürosu: Mersin’deki fizikî ofiste ve Türkiye genelindeki sağlık sigortası dosyalarında poliçe, rapor referansı, temsil ve erişim kayıtları birlikte incelenir. Bilgi ve inceleme talebi gerçek dosyanın konusu ve belirlenen doktorla eşleştirilir.

Av. Halil Bakırcı tarafından hazırlanmış, Av. Emirhan Keskin tarafından incelenmiştir.

Yazar Bilgisi

Avukat Halil BAKIRCI, Mersin Barosu 3472 sicil numarasına kayıtlıdır. Bakırcı & Keskin Hukuk Bürosu bünyesinde ceza, aile, iş, gayrimenkul ve ticaret hukuku alanlarında hukuki danışmanlık ve dava takibi sunmaktadır.

İnceleyen: Av. Emirhan Keskin · Mersin Barosu Sicil No: 5507

Av. Halil Bakırcı profilini inceleyin →