İşe Dönüş Sağlık Muayenesi Talep Dilekçesi

İşe dönüş sağlık muayenesi talep dilekçesi, iş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalar sonrasında işe dönen çalışanın muayene talebini işverene iletir. Açık dayanak 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.15/1-b(3) hükmüdür. Kanun, bu durumlarda çalışanın talebi üzerine sağlık muayenesinin yapılmasını işverenin sağlamakla yükümlü olduğu işlemler arasında sayar. Başvuruda dönüş tarihi, yapılan iş ve talebin dayandığı somut durum birlikte belirtilir.

Dilekçenin amacı hekime tanı yazdırmak veya önceden belirlenen bir uygunluk sonucunu elde etmek değildir. Talep, çalışanın işyerindeki riskler dikkate alınarak sağlık yönünden değerlendirilmesini ve muayene sonucunda belirlenen tedbirlerin çalışma düzenine yansıtılmasını sağlamaktır. Aşağıdaki örnek, çalışanın kendi başvurusuna yöneliktir. İndirilebilir Word dosyası; imzalanacak dilekçe, görev ve işe dönüş bilgileri formu ile randevu ve sonuç takip sayfasından oluşur. Tıbbi değerlendirme bölümü yerine çalışan tarafından doldurulacak idari kayıt alanları içerir.

6331 m.15 kapsamında işe dönüş talebi

Kanunun m.15/1-a hükmü, çalışanların işyerinde maruz kalacakları sağlık ve güvenlik riskleri dikkate alınarak sağlık gözetimine tabi tutulmasını düzenler. Aynı fıkranın b bendinde işe giriş, iş değişikliği, belirli nedenlerle işe dönüş ve düzenli aralıklarla yapılan muayeneler ayrı ayrı yer alır. Bu ayrım dilekçenin başlığını ve gerekçesini belirler. İşe yeni alınan kişinin ilk sağlık raporu ile mevcut çalışanın iş kazası sonrasında dönüş muayenesi aynı başvuru değildir.

İşe dönüş yönünden üçüncü alt bent, iş kazasını, meslek hastalığını ve sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmaları sayar; talep koşulunu da açıkça içerir. Çalışan, kendisi bakımından gerçekleşen nedeni belirtmelidir. Belgelenmiş bir iş kazası söz konusuysa olay tarihi ve eldeki kayıt bilgisi yazılır. Meslek hastalığı tanısı bulunmadığı halde başvuruyu güçlendirmek için bu tanı varmış gibi ifade kullanılmaz. Sağlık nedeniyle tekrarlanan uzaklaşmalarda, ilgili rapor dönemleri kronolojik olarak gösterilir.

Her yıllık izin dönüşünü bu özel hüküm kapsamında göstermek doğru değildir. Buna karşılık bu alt bentte sayılan durumlara girmeyen bir sağlık sorunu da işverenin genel sağlık gözetimi yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Böyle bir başvuruda m.15/1-a kapsamındaki risk ve sağlık gözetimi ihtiyacı açıklanır; gerçekleşmeyen iş kazası veya tekrarlanan devamsızlık gerekçesi yazılmaz. Genel çerçeve için işyerinde sağlık gözetimi ve 6331 m.15 rehberine bakılabilir.

Başvurunun muhatabı ve teslim zamanı

Dilekçe işverene veya işveren adına başvuruları kabul eden yetkili birime yöneltilir. İnsan kaynaklarına sunulması, işyeri hekimine aktarılacak talebin işveren tarafından kayıt altına alınmasını sağlar. Yalnız iş arkadaşına sözlü bilgi vermek, muayenenin kim tarafından ve ne zaman düzenleneceğini açıklığa kavuşturmaz. İşverenin tam unvanı, çalışılan işyeri veya şube, bölüm ve görev dilekçede yazılır. Başka bir şirketin ticari adıyla karışıklık varsa iş sözleşmesi veya bordrodaki işveren bilgisi kontrol edilir.

İşe dönüş tarihi bilindiğinde başvurunun bu tarihle bağlantılı biçimde iletilmesi, randevu ve görev planlamasını kolaylaştırır. M.15, bu talep için çalışana “yedi gün önce başvur” şeklinde genel bir süre koymaz. Dilekçeye kanunda bulunmayan bir ön başvuru süresi eklenmemelidir. Dönüş tarihi henüz kesinleşmemişse kesin tarih yazmak yerine mevcut raporun bitişi ve tarihi belirleyen belgenin durumu açıklanır. Sonradan değişen tarih ayrıca bildirilir.

Görev ve risk bilgisi neden önemlidir?

Muayenenin işyerindeki gerçek çalışma şartlarıyla bağlantısı kurulmalıdır. “Personel” veya “eleman” gibi genel görev adları, yapılan işi açıklamakta yetersiz kalır. Kullanılan ekipman, elle taşıma, uzun süre ayakta durma, gece çalışması veya kimyasal maddelerle çalışma gibi fiilen bulunan özellikler kaydedilir. Bu listeye işyerinde bulunmayan tehlikeler eklenmez. Teknik ölçüm sonucu bilinmiyorsa ölçüm yapılmış gibi sayı verilmez; çalışanın gözlemlediği görev tanımıyla işverenin sunacağı teknik risk bilgisi birbirinden ayrılır.

6331 m.4/1-ç, işverenin çalışana görev verirken sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğu göz önüne almasını gerektirir. Dilekçe bu nedenle yalnız bir randevu talebiyle sınırlı bırakılmamalıdır: yapılacak işin ve işyerindeki ilgili risklerin değerlendirmeyi yapacak hekime iletilmesi de istenmelidir. Çalışanın iş değişikliği geçirmesi ayrıca m.15/1-b(2) kapsamında muayene nedenidir. Dönüşte yeni bölümde görevlendirme varsa eski ve yeni görev ayrı belirtilir; önceki rapor otomatik olarak yeni görevin bütün risklerini kapsıyor kabul edilmez.

Muayeneyi kim yapar, rapor nereden alınır?

M.15/3 uyarınca bu Kanun kapsamında alınması gereken sağlık raporları işyeri hekiminden alınır. Aynı fıkra, elliden az çalışanı bulunan ve az tehlikeli sınıfta yer alan işyerleri için ayrıca bir imkân tanır. Bu iki koşul birlikte bulunmalıdır. Güncel düzenlemede bu işyerleri bakımından ÇASMER’lerden, aile hekimlerinden veya diğer kamu sağlık hizmeti sunucularından da rapor alınabilir. Yalnız çalışan sayısının az olması, tehlikeli sınıftaki işyerini bu istisnaya sokmaz.

ÇASMER ibaresi, 7538 sayılı Kanun m.21 ile 6331 m.15/3’e eklenmiştir. Eski metindeki kuruluş listesini değişiklik olmamış gibi aktarmamak gerekir. Başvuruda çalışanın kendi kararıyla herhangi bir özel kuruluşu yetkili ilan etmesi yerine, işverenin uygulanacak düzen içinde muayeneyi organize etmesi istenir. İşyeri hekimi bilgisi bilinmiyorsa ad uydurulmaz; görevlendirilen hekim, başvuru yeri ve randevu bilgisinin bildirilmesi talep edilir. İşe giriş sağlık raporu rehberi, rapor düzeni bakımından tamamlayıcı açıklama içerir.

Masraf ve sağlık bilgilerinin gizliliği

M.15/4, sağlık gözetiminden doğan maliyetin ve bu gözetimden kaynaklanan her türlü ek maliyetin işveren tarafından karşılanmasını, çalışana yansıtılmamasını düzenler. Bu nedenle dilekçede muayene ve gerekli işlemlerin işveren tarafından organize edilmesiyle birlikte maliyetin çalışana yüklenmemesi açıkça istenir. Çalışanın fiilen ödeme yaptığı bir işlem varsa makbuz ve işlem bilgisi ayrı kaydedilir. İşle ilişkisi açıklanmayan bütün kişisel sağlık harcamaları bu maddeye dayanılarak aynı başvuruda topluca istenmez.

M.15/5, çalışanın özel hayatı ve itibarının korunması için sağlık bilgilerinin gizli tutulmasını öngörür. Dilekçe, sağlık dosyasının işyerindeki bütün yöneticilere dağıtılması talebine dönüştürülmemelidir. İnsan kaynaklarına verilen metinde muayeneyi gerektiren olay ve tarihler yeterli açıklıkta yazılır; ayrıntılı tıbbi belgelerin yetkili sağlık personeline sunulacağı belirtilir. Hekimin değerlendirmesine gerekli gerçek bilgiler saklanmadan, belgeyi alacak kişi ve aktarım yolu belirlenir. Toplu çalışan mesaj grubuna rapor yüklemek uygun bir başvuru takibi yöntemi değildir.

İşverene sunulacak muayene başvurusu örneği

Aşağıdaki metindeki seçeneklerden gerçekleşen durumu bırakın. Köşeli parantezleri doldurun; tanı, olay veya tarih uydurmayın. Ek listesine yalnız sunulan belgeleri yazın. Tıbbi ekleri, işyerinin yetkili sağlık personeline güvenli teslim yöntemiyle iletin.

İşe dönüş sağlık muayenesi talep dilekçesini ve takip formlarını Word olarak indirin.

Belgeler nasıl hazırlanır?

Hazırlık dosyasında ilk olarak çalışanın kimliği ile işyerindeki kaydı eşleştirilir. Çalışan numarası biliniyorsa bu numara başvurunun doğru dosyaya alınmasını kolaylaştırır. Sonra işe ara verilen dönemler ve dönüş bilgisi yazılır. Tek bir kesintisiz rapor dönemi ile farklı tarihlerde tekrarlanan sağlık kaynaklı uzaklaşmalar ayrı gösterilir. Rapor tarihleri, iş kazası tarihi ve fiili dönüş tarihi birbirine karıştırılmaz. Belgede yer almayan bir tarih kesin bilgi olarak sunulmaz.

İkinci bölüm görev tanımıdır. Çalışan kendi günlük işlerini açıklarken işverenden hekime aktarılmasını istediği teknik bilgileri de belirtir. Kullanılan makinenin adı biliniyorsa yazılır; gürültü veya toz ölçümünün sonucu bilinmiyorsa boş bırakılır. Hekim incelemesini gerektiren tıbbi belgeler, bu idari formun içine gereksiz ayrıntıyla kopyalanmaz. Belgelerin adı, tarihi ve kime teslim edildiği takip edilir. Böylece hem muayene için gereken bilgi hazırlanır hem sağlık dosyasının gereksiz dolaşımı önlenir.

İstirahat raporu ile işe uygunluk değerlendirmesi

İstirahat süresinin bitmesi, çalışanın belirli bir işin bütün risklerine uygun olduğuna ilişkin işyeri değerlendirmesiyle aynı işlem değildir. Tedaviyi yürüten hekimden alınan belgeler, işe dönüşü değerlendiren hekime sunulacak sağlık bilgileri arasında yer alır. Çalışan dilekçesinde kendi kendisine “her türlü işi yapabilir” raporu düzenlemez. Aynı şekilde belirli bir sağlık sorunu bulunduğunu söylemesi, tıbbi değerlendirme yapılmaksızın bütün görevlerden süresiz muafiyet kararı oluşturmaz.

Tehlikeli ve çok tehlikeli sınıftaki işlerde, m.15/2 gereğince yapacağı işe uygun olduğunu belirten sağlık raporu olmadan işe başlatma yasağı ayrıca dikkate alınır. Muayene talebinin verilmesi sağlık raporunun yerine geçmez. Başvuru metninde randevu talebinin yanında dönüşte yapılacak işin belirlenmesi bu yüzden önemlidir. İşyerinin tehlike sınıfı, çalışanın kişisel tahminiyle değil işyerine ilişkin doğru bilgiler üzerinden değerlendirilir. Sırf işin yorucu olması, hukuki tehlike sınıfını tek başına belirlemez.

Muayene sonrası uygulanacak tedbirlerin takibi

Randevu verildiğinde tarih, saat, yer, hekimin bilgisi ve getirilmesi istenen belgeler kaydedilir. Randevunun çalışan tarafından kaçırılması ile işveren tarafından hiç organize edilmemesi farklı durumlardır. Takip formunda gerçekleşen olay yazılmalı, henüz yapılmayan muayene tamamlanmış gösterilmemelidir. Muayene sonunda çalışana verilen belgenin tarihi ve kapsamı kaydedilir. Sağlık değerlendirmesinin esasını değiştiren elle ekleme veya silme yapılmaz; maddi hata ilgili düzenleyiciye bildirilir.

Hekimin değerlendirmesinde çalışma koşullarına ilişkin sınırlama veya tedbir bulunuyorsa bunun hangi görevde nasıl uygulanacağı işverenin organizasyonu içinde netleştirilir. Çalışan, kendisine bildirilen iş düzenini ve uygulama tarihini yazar. Ayrıntılı tanı bilgisi yerine uygulanacak iş tedbirinin yetkili kişilerce bilinmesi gözetilir. Belirtilen tedbirin uygulanmadığı somut olayda görev, tarih ve verilen talimat kaydedilir. Bu takip, raporun alınmasıyla işyerindeki fiili uygulamanın birbirinden ayrı kontrol edilmesini sağlar.

İşe dönüş eğitimi muayeneden farklıdır

6331 m.17/4, iş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışana işe başlamadan önce olayın veya hastalığın sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleri hakkında ilave eğitim verilmesini düzenler. Aynı fıkra, herhangi bir sebeple altı aydan fazla işten uzak kalanlara tekrar işe başlatılmadan önce bilgi yenileme eğitimi verilmesini de öngörür. Bu eğitimler sağlık muayenesinin yerine geçmez; muayene de eğitim yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

Altı ay eşiği, m.17/4’teki bilgi yenileme eğitimiyle ilgilidir. İş kazası sonrasındaki m.15/1-b(3) muayene talebi için altı ay uzak kalmış olmak gerektiği sonucu çıkarılamaz. Dilekçenin ek takip sayfasında eğitim bilgisine yer verilmesi, bu iki işlemi birbirinden ayırmak içindir. Eğitim gerçekleştiyse tarihi ve konusu yazılır; yalnız katılım imzası bulunan belgenin muayene raporu olduğu kabul edilmez. Başvuru dosyası bu ayrımı görünür kılmalıdır.

Başvuruya cevap verilmediğinde kayıt nasıl tutulur?

Başvurunun ulaştığını gösteren kayıt saklanır. Elden teslimde teslim alınan nüsha, elektronik başvuruda kullanılan kanal ve gönderim bilgisi, işverenin verdiği cevapla birlikte dosyalanır. M.15’te bu dilekçeye özel genel bir otuz günlük cevap süresi yazılı değildir. Böyle bir süre varmış gibi dilekçeye otomatik yaptırım cümlesi eklenmez. Randevu verilmemesi halinde önceki başvurunun tarihi belirtilerek talebin karşılanması ve organizasyon bilgisinin bildirilmesi yeniden istenir.

İşyerinde ciddi ve yakın tehlike varsa bunun hukuki yolu ayrıca değerlendirilir. Salt muayene başvurusu verilmesi, her olayda kendiliğinden çalışmaktan kaçınma kararı oluşturmaz. M.13 kapsamındaki şartlar ve başvuru düzeni farklıdır. Sağlık muayenesi dilekçesi fesih bildirimi, ücret alacağı başvurusu veya iş kazası tazminat davası olarak da kullanılamaz. Ayrı bir talep doğduğunda o talebin olayları, süresi ve başvuru muhatabı kendi hukuki çerçevesinde belirlenir.

Word dosyasının üç sayfası nasıl kullanılır?

İlk sayfa işverene sunulacak imzalı taleptir. Çalışanın adı ve görevi yazıldıktan sonra başvuru nedenindeki seçenekler temizlenir. Birden fazla neden gerçekten mevcutsa her biri kendi tarih ve belgesiyle açıklanır. Rapor numarası bulunmadığında “belgesiz” şeklinde genel bir niteleme yapmak yerine eldeki belgenin adı ve tarihi yazılır. İlk sayfadaki ek listesi, gerçekte teslim edilen dosyayla aynı olmalıdır. Daha sonra sağlık personeline verilecek belge henüz işverene teslim edilmiş gibi gösterilmez.

İkinci sayfa, dönüş ve görev bilgilerinin hazırlanmasına ayrılmıştır. İşe ara verilen bütün dönemler tek satıra sığmıyorsa tarih sırasıyla ek liste oluşturulur. Bu listenin amacı tıbbi geçmişin tamamını herkese açmak değildir; başvurunun hangi dönemlere dayandığını belirlemektir. Görev alanına yalnız meslek unvanı yazılıp geçilmez. Fiili iş anlatılır ve çalışanın bilmediği teknik risk ölçümleri işverenden hekime aktarılacak bilgiler arasında gösterilir. Ek liste kullanıldığında dilekçedeki ek adı da buna göre düzeltilir.

Üçüncü sayfa başvurandan ayrılmayan takip kaydıdır. İşverenin aldığı nüshaya bütün kişisel takip notlarının eklenmesi gerekmez. Başvuru tesliminden sonra randevu, muayene ve uygulama tarihleri gerçekleştikçe doldurulur. Bir işlemin planlanması ile tamamlanması aynı kutuya yazılmaz. Randevu değişikliğinde eski tarih silinerek kayıp yaratmak yerine değişiklik tarihi ve yeni randevu ayrıca kaydedilir. Belge tarihleriyle olay tarihlerini karşılaştırmak, sonradan hangi işlemin geciktiğinin anlaşılmasını kolaylaştırır.

İşverene iletilecek eksiklik bildirimi

Başvuru sonrasında verilen cevap talebi karşılamıyorsa eksiklik somutlaştırılır. Hekimin adı bildirilmiş ancak randevu oluşturulmamışsa randevu bilgisi istenir. Randevu oluşturulmuş ancak değerlendirme için görev bilgisi aktarılmamışsa eksik görev ve risk bilgileri belirtilir. Muayene gerçekleşmiş ancak raporda belirtilen iş tedbiri uygulanmamışsa artık yalnız muayene yapılmasını istemek sorunu tam anlatmaz; uygulanmayan tedbirin adı ve ilgili çalışma talimatı açıklanır. Her aşamanın gerektirdiği takip talebi farklıdır.

Takip metninde “başvurum hiçbir şekilde cevaplanmadı” cümlesi, gerçekte verilmiş kısmi bir cevap varsa kullanılmamalıdır. Önce alınan cevabın tarihi ve karşılanan kısım yazılır, ardından eksik işlem açıklanır. Çalışan, kendi gözlemi ile başka kişiden duyduğu bilgiyi ayırır. Bu yöntem, başvurunun somut kayıtlarla ilerlemesini sağlar. Belgeler arasındaki tarih çelişkisi tespit edildiğinde doğru tarih ilgili kaynaktan kontrol edilir; çelişkiyi gidermek için rapor üzerinde değişiklik yapılmaz.

Sık sorulan sorular

Muayene masrafı çalışanın ücretinden kesilebilir mi?

M.15/4 kapsamındaki sağlık gözetimi ve bundan doğan ek maliyet çalışana yansıtılamaz. Ödeme veya kesinti yapılmışsa tutar, tarih ve belge kaydedilir. Dilekçeye belgesiz toplam yazmak yerine gerçek işlem gösterilir; muayenenin organize edilmesi talebi ile yapılmış ödemenin iadesi talebi açıkça ayrılır.

Başvuru için iş kazası geçirmiş olmak zorunlu mu?

Üçüncü alt bent iş kazası yanında meslek hastalığı ve sağlık nedeniyle tekrarlanan uzaklaşmaları da sayar. Başvurana uyan neden kullanılır. İş değişikliği ve genel sağlık gözetimi ise aynı maddenin ayrı düzenlemeleridir. Çalışanın durumu hangi düzenlemeye giriyorsa gerekçe o hükümle ilişkilendirilir.

Her sağlık raporu bütün işyerlerinde geçerli mi?

Raporun yetkili düzenleyicisi ve değerlendirilen iş dikkate alınır. M.15/3’teki az tehlikeli ve elliden az çalışanlı işyeri istisnası bütün işyerlerine genişletilemez. Başka amaçla alınmış bir belgenin, fiilen yapılacak işe ilişkin değerlendirmeyi içerdiği inceleme yapılmadan kabul edilmez.

Resmî dayanaklar ve kullanım kontrolü

Temel dayanaklar 6331 sayılı Kanun m.4, m.15 ve m.17 ile 7538 sayılı Kanun m.21’in sağlık raporu kuruluşlarına ilişkin değişikliğidir. Eski tarihli derlemelerdeki m.15/3 metni, bu değişiklikle birlikte okunmalıdır. Kontrol tarihi: 30 Eylül 2026.

İmzadan önce işveren unvanını, dönüş tarihini, başvuru nedenini ve ek listesini karşılaştırın. Hekime sunulacak belgelerin teslim kanalını belirleyin. Word dosyasındaki kişisel takip sayfalarını imzalanacak dilekçeden ayrı tutun; gerekli görev bilgilerini ek olarak sunun. Dosyanın boş alanları doldurulmuş olması tek başına sağlık değerlendirmesi yapıldığı anlamına gelmez. Sürecin tamamlanması için gerçek muayene ve buna uygun işyeri uygulaması ayrıca takip edilir.