İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi Örneği 2026 | Word İndir
İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku • 2026 Güncel Word Belgesi
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi
iş kazası bildirim dilekçesi: İşyerinde düşme sonucu yaralanan işçi, işveren bildirimi yapılmadığı için SGK’ya kayıt ve inceleme talep eder.
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi Word İndir
Boş bir form değil; temsili kişi, tarih ve işlem bilgileriyle doldurulmuş örnek dilekçe, hukuki dayanak, delil listesi, numaralı sonuç–istem ve ayrı dosyaya uyarlama rehberi içeren düzenlenebilir DOCX belgesidir.
Profesyonel Word Dilekçeyi İndir
Dosya: is-kazasi-sgk-bildirim-talep-dilekcesi-word.docx • Microsoft Word (.docx) • Düzenlenebilir
Doldurulmuş Örnek Olay ve Belgenin Kullanımı
iş kazası bildirim dilekçesi belgesinde örnek kişi adları, tarihler, kurum ve dosya bilgileri kullanılmıştır. Kullanıcı yalnız gerçek dosyasına ait kişisel bilgileri, tarihleri, tutarları ve delilleri değiştirir; hukuki kurgu, olay sırası ve talep omurgası hazırdır.
Dilekçenin sonunda yer alan “Dosyaya Uyarlama Rehberi” mahkemeye veya kuruma sunulmaz. Bu bölüm; süre, görev, yetki, olay–delil bağlantısı ve eklerin son kontrolü için çalışma sayfasıdır.
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi İçin Hukuki Çerçeve
iş kazası bildirim dilekçesi hazırlanırken yalnız talebin adı değil; görevli merci, süre başlangıcı, zorunlu ön başvuru, olay kronolojisi, delil planı ve sonuç talebi birlikte kurulmalıdır.
5510 sayılı Kanun m.13
5510 sayılı Kanun m.13 hükümleri başvurunun maddi ve usul şartlarını belirler. Güncel resmî metin, tebliğ ve işlem tarihinde birlikte değerlendirilir.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu hükümleri başvurunun maddi ve usul şartlarını belirler. Güncel resmî metin, tebliğ ve işlem tarihinde birlikte değerlendirilir.
Dosya Stratejisi ve Talep–Delil Bağlantısı
İlk incelemede başvurunun hangi hukuki sonucu amaçladığı belirlenir. Ardından her olay, onu doğrulayan belgeyle ve bu belgenin desteklediği talep sonucu ile eşleştirilir. Böylece dilekçe soyut açıklama olmaktan çıkar ve denetlenebilir bir dosya planına dönüşür.
Görevli Merci, Kanuni Süre ve Başvuru Şartı
| Kontrol | Net bilgi |
|---|---|
| Görevli / yetkili merci | İşveren ve ilgili SGK müdürlüğü |
| Kanuni süre | İşverenin SGK bildirim yükümlülüğü kural olarak kazadan sonraki üç iş günü içindedir; işçi ayrıca gecikmeden bildirim ve tespit talep eder. |
| Ön koşul | Kaza tarihi, yeri, iş ilişkisi, sağlık müdahalesi ve tanıklar belgelenir. |
| Temel hukuki dayanak | 5510 sayılı Kanun m.13; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu |
Dilekçede Olaylar Nasıl Yazılır?
Açıklamalar bölümü tarih sıralı olmalı ve her paragraf tek bir ispat konusu taşımalıdır. Doldurulmuş örnek, aşağıdaki olay başlıklarını somutlaştırarak kullanıcıya hazır bir omurga verir.
1. Kaza tarihi ve saati
Örnek olayda İşyerinde düşme sonucu yaralanan işçi, işveren bildirimi yapılmadığı için SGK’ya kayıt ve inceleme talep eder. Başvurucu, uyuşmazlığı 18.02.2026 tarihinde öğrenmiş; ilk yazılı başvurusunu 27.03.2026 tarihinde yapmıştır. Bu tarihler yalnız örnek olup gerçek dosyadaki tebliğ, öğrenme veya işlem tarihleriyle değiştirilmelidir.
2. İşyeri ve görev
Kaza tarihi ve saati tarih, yer, kişi ve belge bağlantısıyla açıklanır. Kaza tarihi ve saati bakımından olayın başlangıcı, tarafların sıfatı ve işlem tarihi birlikte gösterilmiştir. Bu olgu Hastane kayıtları ile doğrulanmakta; belge Ek-1 olarak sunulmaktadır.
3. Kazanın oluş biçimi
İşyeri ve görev tarih, yer, kişi ve belge bağlantısıyla açıklanır. İşyeri ve görev yönünden yalnız sonuç belirtilmemiş, işlemin nasıl gerçekleştiği ve başvurucunun hangi hakkının etkilendiği açıklanmıştır. Kaza tutanağı, iddiayı doğrulayan temel kayıt olarak Ek-2 numarasıyla dosyaya eklenmiştir.
4. Sağlık müdahalesi
Kazanın oluş biçimi tarih, yer, kişi ve belge bağlantısıyla açıklanır. Kazanın oluş biçimi somutlaştırılırken tarih sırası korunmuş ve karşı tarafın ya da kurumun işlemi açıkça gösterilmiştir. İşyeri kamera kaydı üzerinde yer alan tarih ve kayıt numarası dilekçedeki anlatımla uyumludur.
5. İşverenin bildirim durumu
Sağlık müdahalesi tarih, yer, kişi ve belge bağlantısıyla açıklanır. Sağlık müdahalesi başlığı altında başvurunun hukuki yararı açıklanmıştır. İstenen sonucun neden gerekli olduğu, Tanık bilgileri ile talep arasındaki bağlantı kurularak gösterilmiştir.
Hangi Deliller Dosyaya Eklenir?
Delil listesinde belge adı, tarihi, kaynağı ve hangi olguyu ispatladığı birlikte yazılmalıdır. Başka kurumda bulunan belge için açık bir celp veya kayıt getirme talebi kurulmalıdır.
1. Hastane kayıtları
Bu delil, dilekçedeki ilgili olay paragrafıyla eşleştirilir; tarih, kayıt numarası, kaynağı ve hangi olguyu kanıtladığı açıkça yazılır.
2. Kaza tutanağı
Bu delil, dilekçedeki ilgili olay paragrafıyla eşleştirilir; tarih, kayıt numarası, kaynağı ve hangi olguyu kanıtladığı açıkça yazılır.
3. İşyeri kamera kaydı
Bu delil, dilekçedeki ilgili olay paragrafıyla eşleştirilir; tarih, kayıt numarası, kaynağı ve hangi olguyu kanıtladığı açıkça yazılır.
4. Tanık bilgileri
Bu delil, dilekçedeki ilgili olay paragrafıyla eşleştirilir; tarih, kayıt numarası, kaynağı ve hangi olguyu kanıtladığı açıkça yazılır.
5. SGK hizmet dökümü
Bu delil, dilekçedeki ilgili olay paragrafıyla eşleştirilir; tarih, kayıt numarası, kaynağı ve hangi olguyu kanıtladığı açıkça yazılır.
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi Başvuru Adımları
1. Süre çizelgesini çıkarın
İşverenin SGK bildirim yükümlülüğü kural olarak kazadan sonraki üç iş günü içindedir; işçi ayrıca gecikmeden bildirim ve tespit talep eder.
2. Görev ve yetkiyi doğrulayın
İşveren ve ilgili SGK müdürlüğü
3. Ön koşulu tamamlayın
Kaza tarihi, yeri, iş ilişkisi, sağlık müdahalesi ve tanıklar belgelenir.
4. Olay-delil tablosunu kurun
Her olayın yanına onu doğrulayan belge, kayıt veya celp talebini yazın.
5. Talepleri numaralandırın
Asıl ve ferî talepleri birbirinden ayırın; uygulanabilir ve ölçülebilir sonuçlar isteyin.
6. Teslim kaydını saklayın
UYAP makbuzu, KEP teslim kaydı, evrak numarası veya iadeli taahhütlü posta belgesini dosyada saklayın.
Sonuç ve İstem Bölümünde Ne Talep Edilir?
Asıl ve ferî talepler ayrı bentlerde, açık ve uygulanabilir biçimde yazılmalıdır. Doldurulmuş Word örneğinde aşağıdaki sonuçlar konuya göre numaralandırılmıştır:
- Olayın iş kazası olarak kayda alınması
- İşverenden bildirim ve belgelerin istenmesi
- SGK incelemesi yapılması
- Sonucun başvurana bildirilmesi
- Yargılama veya başvuru giderleri ile varsa vekâlet ücretinin hukuki durumuna göre karara bağlanması.
Sık Yapılan Hatalar
- İşverenin SGK bildirim yükümlülüğü kural olarak kazadan sonraki üç iş günü içindedir; işçi ayrıca gecikmeden bildirim ve tespit talep eder. kuralını tebliğ veya işlem belgesi olmadan varsayımla hesaplamak.
- Başvuruyu İşveren ve ilgili SGK müdürlüğü yerine görevli veya yetkili olmayan bir mercie yöneltmek.
- Kaza tarihi ve saati olgusunu tarih ve belgeyle somutlaştırmamak.
- Hastane kayıtları ile metindeki vakıa arasında bağlantı kurmamak.
- Olayın iş kazası olarak kayda alınması talebini açık ve uygulanabilir biçimde yazmamak.
- Doldurulmuş örnekteki temsili ad, tarih ve tutarları gerçek dosya bilgileriyle değiştirmeden belgeyi imzalamak.
İlgili Hukuk Rehberleri ve Site İçi Bağlantılar
Türkiye Genelinde Dosya Takibi ve Mersin Uygulaması
Tek fiziksel ofisimiz Mersin’dedir. Yetki ve usul kuralları elverdiğinde Türkiye genelindeki dosyalar; UYAP kayıtları, tebligatlar, sözleşmeler, kurum yazışmaları ve hukuka uygun deliller üzerinden Mersin’den yönetilir ve koordine edilir. Yerel ofisimiz bulunmayan şehirler için fiziksel ofis izlenimi verilmez.
[YETKİLİ YER] İŞ MAHKEMESİ SAYIN HÂKİMLİĞİNE
DAVACI SİGORTALI: [AD SOYAD, T.C. KİMLİK NO, ADRES]
DAVALILAR: [SGK BAŞKANLIĞI ve SOMUT DURUMA GÖRE İŞVEREN]
VEKİLİ: Avukat Halil Bakırcı
KONU: 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında [TARİH] tarihli olayın iş kazası olduğunun tespiti ve SGK kayıtlarının buna göre değerlendirilmesi talebidir.
AÇIKLAMALAR
1. Çalışma ilişkisi: Davacı olay tarihinde [İŞVEREN] işyerinde [GÖREV] olarak sigortalı çalışmaktadır. İşe giriş ve hizmet kayıtları celbedilmelidir.
2. Olay: [TARİH-SAAT]te [İŞYERİ/GÖREV YERİ/GÖREV NEDENİYLE BULUNULAN YER]de [KAZA] meydana gelmiş ve davacı yaralanmıştır.
3. Kanuni bağ: Olayın hangi nedenle 5510 m.13 kapsamındaki iş kazası hallerinden birine girdiği, işyeri/görev/işveren talimatı bağlantısıyla açıklanmıştır.
4. Sağlık kayıtları: Davacı aynı gün/sonrasında [HASTANE]ye başvurmuş, [TANI/TEDAVİ] kayıtları oluşturulmuştur. İlk müracaat saati ve olay anlatımı önemlidir.
5. Bildirim ve SGK işlemi: İşveren bildirimi [YAPILDI/YAPILMADI] olup SGK’ya [TARİH]te başvuru yapılmış; Kurum [KARAR/TARİH] ile olayı iş kazası saymamış veya kayıt tesis etmemiştir.
6. Deliller: Kolluk tutanağı, işyeri kaza kaydı, kamera, tanık, görev çizelgesi ve sağlık kayıtları olayın iş bağlantısını doğrulamaktadır.
7. Hukuki yarar: İş kazası statüsü geçici/sürekli iş göremezlik, sağlık ve diğer sosyal güvenlik haklarını etkilediğinden tespitte güncel hukuki yarar bulunmaktadır.
HUKUKİ NEDENLER
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m.13 ve ilgili hükümler; 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu; 6100 sayılı HMK.
DELİLLER
SGK hizmet dökümü ve işe giriş; İşveren iş kazası bildirimi/kayıtları; SGK başvuru ve karar evrakı; Hastane/adli raporlar; Kolluk tutanakları; Kamera ve işyeri kayıtları; Tanıklar ve bilirkişi.
SONUÇ VE İSTEM
1. [TARİH] tarihli olayın 5510 m.13 kapsamında iş kazası olduğunun tespitine,
2. SGK ve işveren nezdindeki kaza, hizmet ve sağlık kayıtlarının celbine,
3. Gerektiğinde iş güvenliği/sağlık bilirkişisi incelemesi yapılmasına,
4. Yargılama giderleri ve vekâlet ücretinin hukuki duruma göre karara bağlanmasına
[TARİH] — Davacı Vekili — Avukat Halil Bakırcı
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi Hakkında Sık Sorulan Sorular
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi için görevli veya yetkili merci neresidir?
İşveren ve ilgili SGK müdürlüğü.
İş Kazasının SGK’ya Bildirilmesi Talep Dilekçesi için başvuru süresi ne kadardır?
İşverenin SGK bildirim yükümlülüğü kural olarak kazadan sonraki üç iş günü içindedir; işçi ayrıca gecikmeden bildirim ve tespit talep eder.
Başvurudan önce hangi koşul kontrol edilir?
Kaza tarihi, yeri, iş ilişkisi, sağlık müdahalesi ve tanıklar belgelenir.
Dilekçede hangi olaylar açıkça yazılmalıdır?
Dilekçede kaza tarihi ve saati, i̇şyeri ve görev, kazanın oluş biçimi, sağlık müdahalesi, i̇şverenin bildirim durumu somut tarih, kişi, işlem ve belge bağlantısıyla açıklanmalıdır.
Hangi kanun maddeleri ve düzenlemeler uygulanır?
5510 sayılı Kanun m.13; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu hükümleri temel alınır. Başvuru tarihindeki güncel resmî metin ve özel düzenleme ayrıca kontrol edilir.
Word dilekçe doğrudan imzalanabilir mi?
Hayır. Belgede doldurulmuş örnek olay bulunur; kişi adları, tarihler, tutarlar, görev, yetki, süre, deliller ve talepler gerçek dosyaya göre değiştirilmeden imzalanmamalıdır.
Dilekçe nasıl teslim edilir ve başvuru nasıl kanıtlanır?
Başvuru, ilgili kurumun elektronik sistemi, KEP adresi, iadeli taahhütlü posta veya evrak kayıt birimi üzerinden yapılır. Teslim tarihi, evrak numarası ve eklerin tam listesi saklanır.
Mersin dışındaki dosyalarda kullanılabilir mi?
Temel mevzuat Türkiye genelinde uygulanır. Görevli ve yetkili merci somut dosyaya göre belirlenir. Bakırcı & Keskin Hukuk Bürosunun tek fiziksel ofisi Mersin’dedir; yetki ve usul elverdiğinde Türkiye genelindeki dosyalar Mersin’den koordine edilir.
Resmî Mevzuat Kaynakları ve Güncellik
Son hukuk kontrolü: 3 Eylül 2026. Mevzuat değişikliği, yüksek yargı kararı veya yıllık parasal sınır bulunan konularda yayın ve başvuru tarihinde resmî metin yeniden kontrol edilmelidir.
Bakırcı & Keskin Hukuk Bürosu — Mersin Ofisi
Adres: İhsaniye, 4903. Sk. Profit İş Merkezi No:23 Kat:3 Daire:14, 33070 Akdeniz/Mersin
Hukuki konu hakkında iletişim
İlk iletişimde konuyu, bulunduğunuz ülke veya ili ve varsa tebliğ ya da son işlem tarihini kısaca belirtebilirsiniz. T.C. kimlik numarası, sağlık verisi veya kişisel belge göndermeyiniz. Mesajlaşma tek başına hukuki görüş veya avukatlık ilişkisi oluşturmaz.
