Ciddi ve Yakın Tehlikede İSG Kuruluna Başvuru Dilekçesi

Ciddi ve yakın tehlikede İSG kuruluna başvuru dilekçesi, çalışanın karşılaştığı iş sağlığı ve güvenliği tehlikesinin tespit edilmesi ve gerekli tedbirlerin alınmasına karar verilmesi için hazırlanır. Dayanak 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.13/1 hükmüdür. İşyerinde kurul varsa başvuru kurula, kurul bulunmuyorsa işverene yapılır. Kurul acilen toplanır; kurul bulunmayan işyerinde işveren derhâl karar verir. Durum tutanağa bağlanır ve karar çalışana ve çalışan temsilcisine yazılı bildirilir.

Ciddi ve yakın tehlikenin önlenemez olduğu durumda bu formu tamamlamak veya kurul kararını beklemek zorunda değilsiniz. M.13/3 uyarınca çalışan, başvuru usulünü beklemeden işyerini veya tehlikeli bölgeyi terk ederek belirlenen güvenli yere gider. Bu hareket nedeniyle hakları kısıtlanamaz. Aşağıdaki form, m.13/1 kapsamındaki tespit ve tedbir talebini kaydetmek içindir; acil tahliyeyi geciktirecek bir ön şart olarak kullanılamaz.

Dilekçenin amacı ve kullanım sınırı

Başvuru, belirli bir iş, ekipman veya çalışma alanındaki ciddi ve yakın tehlikenin değerlendirilmesini ister. Çalışanın her işyeri anlaşmazlığı için genel bir işe gelmeme izni oluşturmaz. Dilekçeye yalnız “işyeri güvenli değildir” yazılması yerine, hangi görev sırasında hangi tehlikenin görüldüğü açıklanır. Tehlikenin yeri, zamanı ve çalışana etkisi belirli olduğunda kurulun veya işverenin inceleyeceği durum somutlaşır. Teknik adını bilmediğiniz tehlikeyi uydurma terimlerle tanımlamayın.

M.13/2’deki çalışmaktan kaçınma hakkı, kurulun veya işverenin çalışanın talebi yönünde karar vermesi hâlinde, gerekli tedbirler alınana kadar kullanılır. Bu dönemde ücret ve kanunlardan ve iş sözleşmesinden doğan diğer haklar saklıdır. Başvurunun teslim edilmesi ile talep yönünde karar verilmesi aynı aşama değildir. Önlenemez tehlikedeki doğrudan güvenli yere geçiş ise ayrı düzenlenmiştir; iki süreç birbirinin şartı gibi anlatılmamalıdır.

Form, iş sözleşmesini sona erdiren bir fesih bildirimi değildir. Talebe rağmen tedbir alınmamasına ilişkin m.13/4 hükmü, iş sözleşmesiyle çalışanların tabi oldukları kanun hükümlerine göre ayrıca değerlendirilir. İşten ayrılma, tazminat veya diğer alacak sonuçları bu genel başvuru metnine otomatik sonuç olarak eklenmez. Çalışanın amacı tespit ve tedbir istemekse metnin sonuç bölümü de bu amaçla sınırlı tutulur.

Muhatap kurul mu, işveren mi?

İşyerinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu bulunuyorsa başlığın muhatabı bu kuruldur. Kurul bulunmuyorsa işverenin tam adı veya unvanı yazılır. Word dosyasındaki iki muhatap seçeneği birlikte bırakılmaz. Kurula sunulacak dilekçenin işyeri kayıt sisteminde ilgili kurula ulaştırıldığı izlenmelidir. Muhasebe birimine bırakılan veya yalnız vardiya arkadaşına gönderilen bir mesajın kurul tarafından alındığı varsayılmaz; teslim bilgisi açık tutulur.

Çalışan temsilcisinin süreçte bulunması, başvuranın kimliğini veya karşılaştığı tehlikenin anlatımını gereksiz kılmaz. M.13/1 kararın çalışana ve çalışan temsilcisine yazılı bildirilmesini ayrıca düzenler. Başvuruda temsilcinin adı biliniyorsa belirtilir; bilinmeyen isim tahmin edilmez. Kurulun bulunmadığı işyerinde hakkın kullanılamadığı söylenemez; kanun bu durumda doğrudan işverene başvuru yolunu açıkça göstermiştir.

Tehlikeyi somutlaştıran bilgiler

İşyeri bölümü, görev, kullanılan ekipman ve olay zamanı dilekçede birbirini tamamlamalıdır. Aynı işyerinde birden fazla benzer makine veya çalışma alanı bulunuyorsa ekipman numarası veya konumu belirtilir. Bir güvenlik düzeninin eksikliği gözlenmişse hangi korumanın hangi noktada bulunmadığı anlatılır. Çalışan, görmediği teknik raporda ne yazdığını iddia etmez; elindeki arıza kaydı veya uzman bildiriminin tarih ve numarasını gösterir.

Ciddiyet ve yakınlık yalnız sıfat olarak tekrarlanmaz. İşin neden güncel bir güvenlik sorunu yarattığı, hangi çalışmanın sürdürülmesinin istendiği ve gözlenen eksiklik açıklanır. Daha önceki bir arıza kaydı varsa bugünkü durumla ilişkisi gösterilir. Eski ve giderilmiş bir tehlike, hâlen devam ediyormuş gibi yazılmaz. Buna karşılık eski bildirime rağmen aynı eksiklik sürüyorsa bu devamlılık tarih sırasıyla ve kayıtla belirtilir.

İSG kuruluna veya işverene başvuru dilekçesi örneği

Metni, yalnız gerçek gözlem ve kayıtlarla doldurun. İlk satırda işyerinizdeki yapıya uygun muhatabı seçin. Açıklamalar bölümünde teknik değerlendirme gerektiren hususları kendi başınıza kesinleştirmek yerine bunların tespitini isteyin. Acil ve önlenemez tehlike sırasında dilekçe yazmak için tehlikeli alanda kalmayın; bu formun hazırlanması güvenli yere geçişi geciktirmemelidir.

İSG kuruluna başvuru dilekçesi ile tehlike ve tedbir takip formlarını Word olarak indirin. Dosyanın ikinci sayfası tehlike ve önceki bildirimleri, üçüncü sayfası karar ve tedbirlerin takibini içerir. Takip sayfası teknik güvenlik onayı değildir; uzman veya işveren adına imzalanmaz.

Ekler nasıl seçilmeli ve sunulmalıdır?

Elinizdeki arıza bildirimi, bakım kaydı, çalışma talimatı, ilgili yazışma veya uzman açıklaması başvurunun konusuyla ilişkilendirilir. Her belgenin tarihi ve hangi olguyu gösterdiği listelenir. Dosyada bulunmayan kayıt “ektedir” diye yazılmaz. Bir bakım işlemi yapılmış olması, bütün tehlikelerin giderildiğini kendiliğinden kanıtlamaz; bakım belgesinin hangi ekipman ve işlemle ilgili olduğu belirtilir. Teknik yeterlilik değerlendirmesi başvuranın tahminiyle doldurulmaz.

Görsel kayıt almak için tehlikeye yaklaşmayın veya koruyucu düzenekleri devre dışı bırakmayın. Başvuruya ek temin etmek amacıyla güvenli bölgeden geri dönmek gerekmez. Zaten elinizde bulunan ve hukuka uygun elde edilmiş kayıtlar kullanılır. Görüntünün kaynağı, tarihi ve yeri açıklanır. Bir çalışma arkadaşının sağlık belgesini gereksiz yere dilekçeye eklemek yerine, olayın değerlendirilmesi için gerekli bilgiyle sınırlı kalınır.

Önceki sözlü bildirim sonradan yazıya geçiriliyorsa gerçek bildirim tarihi ve sonradan düzenlenen metnin tarihi ayrı yazılır. Geçmişte tutanak tutulmuş gibi geriye dönük belge tarihi oluşturulmaz. Kime, hangi olayın ve ne zaman bildirildiği bilinen sınırlar içinde anlatılır. Alınmış cevabın içeriği aktarılırken sözlü açıklama ile yazılı karar birbirine karıştırılmaz. Karar belgesi yoksa bu eksiklik açıkça belirtilir.

Başvuru teslimi ve karar kaydı

Başvurunun alındığı tarih ve saat, ciddi ve yakın tehlike değerlendirmesinde önemlidir. Kurumsal bildirim sisteminde kayıt numarası, elden sunumda teslim bilgisi, elektronik yazışmada gönderilen metin ve ilgili kayıt korunur. Kanun, kurulun acilen toplanmasını ve işverenin derhâl karar vermesini öngörür. Bu nedenle dilekçeye yedi, on beş veya otuz gün bekleme süresi eklemek m.13’ün acil değerlendirme düzenini yanlış yansıtır.

Kararın tutanağa bağlanması ile çalışana bildirilmesi ayrı adımlardır. Yalnız “kurul görüştü” açıklaması, kararın kapsamını göstermez. Hangi tehlikenin değerlendirildiği, hangi iş için hangi tedbirin öngörüldüğü ve kararın çalışana ne zaman bildirildiği kayıt altına alınmalıdır. M.13/1 yazılı bildirimi çalışana ve çalışan temsilcisine yönelik düzenler. Çalışan, kendisine bildirilmeyen tutanağın içeriğini varsayarak takip formunu doldurmaz.

Karar olumlu olduğunda haklar nasıl izlenir?

Talep yönünde karar verildiğinde m.13/2, gerekli tedbirler alınana kadar çalışmaktan kaçınmayı düzenler. Ücret ve diğer kanuni ve sözleşmesel haklar bu dönemde saklıdır. Dönemin başlangıcı, kararın kapsamı ve tedbirlerin alındığına ilişkin bildirim birlikte saklanır. Formda bu tarihler için ayrı alan bulunmasının sebebi, bütün ayı veya bütün işleri açıklamasız tek bir “çalışmadı” kaydına dönüştürmemektir.

Ücret pusulası veya personel kaydında bu döneme ilişkin yanlışlık görülürse, karar ve tarih bilgileriyle birlikte yazılı düzeltme talep edilir. Kanuna uygun hakkın kullanıldığı dönem, sırf fiilî çalışma yapılmadığı gerekçesiyle ücretsiz izin kabul edilemez. Bununla birlikte takip formu tek başına hakkın bütün şartlarının gerçekleştiğini kanıtlayan teknik rapor değildir. Kurul veya işveren kararı ve olayın gerçek koşullarıyla birlikte değerlendirilir.

Güvenli başka bir iş önerilmişse bunun görevi, yeri ve bildirilen tedbirleri ayrı kaydedilir. İlk başvurudaki tehlikenin başka alanda da sürüp sürmediği somut olay bilgisiyle açıklanır. Bu form, bütün görev değişikliklerine otomatik kabul veya ret belgesi olarak kullanılmaz. İşin ve sözleşmenin koşulları ayrıca dikkate alınır; çalışanı tehlikeli işe geri gönderen belirsiz ifadelerle güvenli görevlendirme aynı sayılmaz.

Tedbir alındığı bildirildiğinde kontrol

İşverenin veya kurulun bildiriminde alınan tedbirin hangi tehlikeye yönelik olduğu okunur. Ekipman değişimi, çalışma alanı düzenlemesi veya yetkili kontrol gibi işlemler varsa bunların kayıt bilgisi takip formuna yazılır. Çalışandan yetkisi ve uzmanlığı dışında teknik kabul yapması beklenmez. Formun “bildirilen tedbir” alanı, işverenin açıklamasını kaydetmek içindir; çalışanın bütün sistemi güvenli bulduğuna dair imzası değildir.

Başvurudaki eksikliğin devam ettiği gözleniyorsa yeni tarih ve somut durumla ek bildirim yapılır. Eski görsel yeni olayın kanıtı gibi sunulmaz; devam eden veya değişen durum açıklanır. Kararın uygulanması hakkında bilgi bulunmadığında boş alanlar tamamlandı işaretiyle doldurulmaz. Tedbirlerin alınması, bildirimi ve çalışanın yeniden görevlendirilmesi ayrı olaylar olarak saklanır. Bu ayrım, sonradan hangi aşamada hangi bilginin mevcut olduğunun görülmesini sağlar.

Olumsuz karar ve cevapsızlık aynı şey değildir

Talebin reddedildiği yazılı kararda gerekçe ve değerlendirilen olay kontrol edilir. Kararın yanlış ekipman veya farklı tarihle ilgili olması, başvurunun asıl konusunun incelenmediğini gösterebilir; bu uyumsuzluk açıkça bildirilir. Cevap verilmemesi ise olumlu karar varmış gibi yazılmaz. Dilekçenin verildiğine ilişkin kayıt korunarak durumun acilen değerlendirilmesi istenir. Önlenemez ciddi ve yakın tehlikede güvenli yere geçiş için ret veya kabul cevabı beklenmez.

İş sağlığı ve güvenliği denetimine başvuru, sözleşmenin sona erdirilmesi veya başka hukuki yol ayrı usule tabidir. Buradaki metne bunların tümünü tek sonuç gibi eklemek başvurunun amacını bulanıklaştırır. M.13/4 kapsamında iş sözleşmesiyle çalışanlar için fesih değerlendirilmesi gerekiyorsa, tabi olunan kanun ve somut tehlike kayıtları birlikte incelenir. Bu sayfadaki tespit ve tedbir formu, otomatik tazminat veya fesih sonucu vaat etmez.

Çalışmaktan kaçınma ile işin durdurulması farklıdır

6331 m.13/5, aynı Kanunun m.25 hükmüne göre işyerinde işin durdurulduğu durumda m.13 hükümlerinin uygulanmayacağını açıkça belirtir. Bu nedenle resmî iş durdurma işlemi bulunan bir işyerinde süreci yalnız bireysel kurul başvurusu gibi ele almayın. İşin durdurulmasına ilişkin özel düzen ve işveren yükümlülükleri ayrıca incelenir. Sitedeki işyerinde işin durdurulması rehberi bu ayrı kurumu açıklar.

Ücretin ödenmemesi nedeniyle kullanılan çalışmaktan kaçınma hakkı da bu formun konusu değildir. Burada başvurunun nedeni iş sağlığı ve güvenliği açısından ciddi ve yakın tehlikedir. Ücret alacağı uyuşmazlığı ile güvenlik başvurusu aynı olayda bulunsa bile hangi talebin hangi hukuki nedene dayandığı ayrılmalıdır. Birinin şartları diğerine aktarılmaz; dilekçenin konu ve sonuç bölümleri aynı hukuki amacı göstermelidir.

Vardiya değişiminde ve birden fazla ekipmanda kayıt düzeni

Başvuruya konu iş vardiyalı yürütülüyorsa, tehlikenin gözlendiği vardiya ile sonraki vardiyaya aktarılan bilgi ayrı yazılır. Bir çalışan kendi vardiyasında gördüğü eksikliği bildirirken diğer vardiyada bulunmadığı saatler hakkında doğrudan gözlem iddiasında bulunmaz. Sonraki çalışanın bildirimi varsa kaynağı belirtilir. Böylece aynı ekipmanda kesintisiz devam eden bir sorun ile farklı zamanda ortaya çıkan yeni arıza birbirine karışmaz. Vardiya teslim defterindeki ilgili kayıt başvuru ekleri arasında tarih ve sayfa bilgisiyle gösterilebilir.

Aynı bölümde birden fazla ekipman etkileniyorsa her ekipmanın ayırt edici numarası, bulunduğu nokta ve gözlenen eksikliği ayrı satıra yazın. Bir makine için alınan tedbirin bölümün tamamını kapsadığını kendiliğinden kabul etmeyin. Kararın yalnız belirli ekipmana ilişkin olduğu durumda takip formunun kapsam alanı buna göre doldurulur. Ortak bir çalışma alanına ilişkin tehlikede ise alanın sınırı, kullanılan geçiş noktası ve yürütülen iş açıklanır. Bu bilgiler teknik risk puanının yerini tutmaz; incelemenin doğru yerde yapılmasına yardımcı olur.

Çalışma düzeni başvurudan sonra değiştiğinde ilk metni geçmişe dönük değiştirmek yerine yeni tarihli ek açıklama hazırlayın. İlk dilekçe, teslim kaydı, ek açıklama ve gelen karar birlikte tutulur. Ekipmanın taşınması, görevin başka bir bölüme aktarılması veya çalışma saatinin değişmesi gibi gelişmelerin başvuru konusuyla ilişkisi gösterilir. İlk başvuruda bulunmayan bir olay sonradan eklenmişse bunun ne zaman öğrenildiği açık yazılır. Bu yöntem, eski metinde yer almayan bilgilerin işverene daha önce bildirilmiş gibi sunulmasını önler.

Başvuru nüshası ile imzalanması istenen belgelerin karşılaştırılması

Başvuru tesliminde bir nüsha sizde kalacaksa imzaladığınız metin ile sakladığınız nüshanın aynı içeriği taşıdığını kontrol edin. Sonradan eklenen bir açıklama, silinen talep veya değişen tarih varsa farkı giderin. Teslim alan kişinin imzası başvurunun alındığına ilişkin kayıt olabilir; tek başına kurulun talebi kabul ettiği anlamına gelmez. Aynı şekilde dilekçenizin kayıt numarası ile karar numarası farklı belgelere aittir. Takip formunda bu iki numarayı birbirinin yerine yazmayın.

Kararın tebliği için sunulan belgeyi, teknik kabul veya haklardan vazgeçme metniyle karıştırmayın. Belgenin başlığının yanında bütün içeriğini okuyun; imzanın hangi beyanın altında bulunduğunu belirleyin. Yalnız teslim aldığınız kararı kaydetmek istiyorsanız takip nüshasına belgenin tarihini, sayfa sayısını ve teslim zamanını yazın. Boş bırakılmış karar sonucu veya sonradan doldurulacak teknik değerlendirme alanlarını kendi gözleminizmiş gibi imzalamayın. Başvuru dosyasında gerçek kararın tamamı bulunmalı; yalnız sonuç satırının fotoğrafıyla yetinilmemelidir.

Sık sorulan sorular

Kurul yoksa başvuru yapılamaz mı?

Yapılır. M.13/1, kurulun bulunmadığı işyerlerinde işverene başvuruyu düzenler. Formun muhatap bölümünde işverenin tam adı veya unvanı seçilir; bulunmayan kurul adına hayalî kayıt oluşturulmaz.

Başvuru yaptıktan sonra mutlaka yazılı karar beklenir mi?

Önlenemez ciddi ve yakın tehlikede m.13/3 gereğince başvuru usulü beklenmeden belirlenen güvenli yere gidilir. M.13/1 ve m.13/2 kapsamındaki olağan başvuru ve olumlu karar düzeni bu özel durumla karıştırılmamalıdır.

Kararı ben çalışan temsilcisine imzalatabilir miyim?

Çalışan temsilcisinin imzası kurulun veya işverenin kararının yerine geçmez. M.13/1’e göre karar tutanağa bağlanır ve çalışana ve temsilciye yazılı bildirilir. Çalışan, formdaki takip alanlarını yalnız kendisine bildirilen gerçek karara göre doldurur.

Bu dilekçe ücretsiz izin istemek anlamına gelir mi?

Hayır. Başvuru tehlikenin tespiti ve gerekli tedbirler içindir. M.13/2 koşullarına uygun çalışmaktan kaçınma döneminde ücret ve diğer haklar saklıdır. Formun sonuç bölümünde ücretsiz izin talebi bulunmadığı ayrıca açıklanmıştır.

Resmî dayanak ve son belge kontrolü

Metnin dayanağı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının yayımladığı 6331 sayılı Kanun m.12 ve m.13 hükümleridir. Hakkın genel şartlarını çalışmaktan kaçınma hakkı rehberinde inceleyebilirsiniz. Bu sayfa, hakkın kullanılmasına ilişkin tespit ve tedbir başvurusunu somut kayıtlarla hazırlamaya odaklanır.

Son kontrolde doğru muhatabı, olayın tarih ve saatini, ekipman veya alan bilgisini, gerçek ekleri ve imzayı karşılaştırın. Karar alınmadan olumlu karar tarihi, tedbir uygulanmadan tamamlanma tarihi yazmayın. Hukuki dayanak kontrol tarihi 30 Eylül 2026’dır. Hazırlanan kayıtların amacı tehlikeyi görünür ve izlenebilir kılmaktır; form doldurma işlemi güvenli yere geçişin önüne konulamaz.